Gedempte Oude Gracht 103-105
2011 GN Haarlem
023-5319148

Centraal Apotheek Haarlem
Uw apotheek in Haarlem

Inschrijven

Toestemming automatische incasso

Toestemming automatische incasso

Via dit formulier kunt u toestemming geven aan Centraal Apotheek Haarlem voor een automatische incasso. Bij ondertekening wordt aan het einde van de maand de rekening die bij ons openstaat automatisch van uw rekening afgeschreven.

Persoonlijke gegevens

Ik ben:
Geboortedatum(Vereist)
Hierbij geef ik toestemming voor automatische afschrijving van de kosten voor medicijnen en hulpmiddelen die niet door mijn zorgverzekeraar worden vergoed. Als u het niet eens bent met een afschrijving, kunt u deze binnen acht weken na afschrijving laten terugboeken via uw bank.
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.