Als apotheek verstrekken wij aan u regelmatig medicatie en documenten met informatie over uw medicatiegebruik (medicatiegegevens). Wij gaan zorgvuldig met uw privacy om en vinden het belangrijk dat informatie over uw medicatiegebruik en gezondheid alleen met uw toestemming bij anderen bekend is. We begrijpen dat niet iedereen altijd in staat is om zelf medicatie of een document af te halen in de apotheek en hebben daarom een “Verklaring verstrekking medicatie(gegevens) aan derden*” opgesteld. In deze verklaring kunt u aangeven of, en aan wie wij uw medicatie(gegevens) mogen meegeven. Door ondertekening van deze verklaring geeft u toestemming voor het verstrekken van uw medicatie(gegevens) aan de genoemde persoon.

* Formulier is geldig voor personen vanaf 16 jaar. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar dient het formulier door zowel ouder als kind ondertekend te worden